Załącznik nr 3 do Karty Usługi WE-VII.0143.4.4.2022
                                                                                                                        
                                                                                                                                                Nr sprawy: ……………………………
Załącznik nr 1 do Uchwały LII/1086/17
Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 29 listopada 2017 r.
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM
SPORTOWEGO DLA ZAWODNIKA
Wniosek należy wypełnić pismem drukowanym, komputerowo lub maszynowo.
Wnioski nieczytelnie wypełnione nie będą rozpatrywane.
I. Dane wnioskodawcy:
1.	Imię i nazwisko lub pełna nazwa klubu …………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.	Adres
…………………………………………………………………………………………………………..
3.	Numer telefonu, adres mailowy
…………………………………………………………………………………………………............
II.	Dane osobowe zawodnika

1.	Imię i nazwisko zawodnika
…………………………………………………………………………………………………………..
2.	Data i miejsce urodzenia zawodnika …………………………………………………………………………………………………………..
3.	PESEL ………………………………          NIP………………………………………………
4.	Adres zamieszkania zawodnika (miejscowość, województwo, gmina, ulica, nr domu,
nr lokalu)
………………………………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………………………
5. Miejsce składania informacji podatkowych
Urząd Skarbowy (adres)
…………………………………………………………………………………………………………
6. Numer konta bankowego zawodnika

7. Numer telefonu oraz adres mailowy
.................................................................................................................................................
Oświadczam, że zapoznałam/em się z zasadami przyznawania stypendiów sportowych

Potwierdzam prawdziwość danych wpisanych we wniosku świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Bydgoszcz, dnia……………………                             ……………………………………………...
(podpis zawodnika/rodzica, opiekuna prawnego lub wnioskodawcy)
Załączniki: 
1. Komunikat z zawodów potwierdzający osiągnięty wynik sportowy przez zawodnika.
2. Dokument potwierdzający osiągnięty wynik sportowy, wystawiony odpowiednio przez polski związek sportowy, Polski Komitet Olimpijski, Polski Komitet Paraolimpijski, Polski Związek Sportu Niesłyszących.