Bydgoszcz, ………………………………..					Załącznik nr 4
do Zarządzenia Nr 373/2024
Prezydenta Miasta Bydgoszczy
z dnia 28.06.2024

WE.VII.524.    .         .2024
…………………………………….………………………..
pieczęć podmiotu realizującego zadanie

OŚWIADCZENIE O PRZYJĘCIU DOTACJI

Niniejszym oświadczamy, iż przyjmujemy dotację w wysokości: ...............................................(słownie: .....................................................................................................................) i zobowiązujemy się do zorganizowania                                 i przeprowadzenia zadania p.n. ................................................................................................................................................................ w terminie od .......................... do ............................. .
Informacje dodatkowe, niezbędne do sporządzenia umowy:

1. PESELE osób reprezentujących Zleceniobiorcę:

………………………..................... 	- 	…………………………………………….
      (imię i nazwisko)	          			(PESEL)

…………………………………………… 	- 	…………………………………………….
      (imię i nazwisko)	          			(PESEL)

2. Nazwa banku......................................................................................................................................................................................
3. Nr konta..............................................................................................................................................................................................
4. Imię i nazwisko osoby do kontaktów roboczych ze strony Zleceniobiorcy: 

…………………………………………………………...………...........……………………………………………………………………………………………………..……………………, 

tel. ………………………………………………….., adres poczty elektronicznej …………………………………………………………………………..………………...….. .

L.p.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość w zł	
1	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem		
1.1	Koszty pokryte z wkładu osobowego		
1.2	Koszty pokryte z wkładu rzeczowego		

………………………………………………………………………………….………………………………
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta/oferentów/zleceniodawcy/zleceniodawców )